بشأن اعتماد تعديل لائحة النظام الأساسى
لصندوق التأمين الخاص للعاملين بمصلحتى الجمارك والضرائب
على المبيعات
الهيئة العامة للرقابة المالية
قرار رقم 660 لسنة 2024
بتاريخ 12/3/2024
بشأن اعتماد تعديل لائحة النظام الأساسى
لصندوق التأمين الخاص للعاملين بمصلحتى الجمارك والضرائب
على المبيعات
رئيس الهيئة العامة للرقابة المالية
بعد الاطلاع على القانون رقم 54 لسنة 1975 بإصدار قانون صناديق التأمين الخاصة ولائحته التنفيذية وتعديلاتها ؛
وعلى القانون رقم 10 لسنة 1981 بإصدار قانون الإشراف والرقابة على التأمين فى مصر ولائحته التنفيذية وتعديلاتهما ؛
وعلى القانون رقم 10 لسنة 2009 بتنظيم الرقابة على الأسواق والأدوات المالية غير المصرفية ؛
وعلى قرار الهيئة المصرية للرقابة على التأمين رقم 117 لسنة 1982 بتسجيل صندوق التأمين الخاص للعاملين بمصلحتى الجمارك والضرائب على الاستهلاك
برقم (193) ؛
وعلى قرار الهيئة المصرية للرقابة على التأمين رقم 423 لسنة 2004 بتعديل اسم الصندوق ليصبح (صندوق التأمين الخاص للعاملين بمصلحتى الجمارك والضرائب على المبيعات) ؛
وعلى لائحة النظام الأساسى للصندوق وتعديلاتها ؛
وعلى محضر اجتماع الجمعية العمومية غير العادية للصندوق المنعقدة فى 20/3/2023 بالموافقة على تعديل بعض مواد لائحة النظام الأساسى للصندوق ابتداءً من 21/3/2023 ؛
وعلى محضرى اجتماعى لجنة فحص ودراسة طلبات الترخيص بإنشاء صناديق تأمين خاصة جديدة وطلبات تعديل أنظمتها الأساسية والمشكلة بقرار رئيس الهيئة رقم (1468) لسنة 2023 بجلستيها المنعقدتين بتاريخى 19/12/2023 ، 15/2/2024 بالموافقة على اعتماد التعديل المقدم من الصندوق المذكور ؛
وعلى مذكرة الإدارة المركزية للإشراف والرقابة على صناديق التأمين الخاصة بالهيئة المؤرخة 7/3/2024 ؛
قــــــــرر
مادة 1 - أولاً : يستبدل بنصوص البنود (أ،ب،د) من المادة (5) من الباب الثانى (موارد الصندوق وكيفية استغلالها والتصرف فيها) والفقرات (3 ، 5 ،6 ،9 ، 10، 11، 12 ، 13، 16، 17 ، 18 ، 20 ،21 ) والبنود (أ،ج،هـ،و،ح،ط،ي،ك،ل،
م،ن،س،ف،ص،ر،ث،خ،ذ) من الفقرة (22) من البند (أولاً) والفقرتين (3 ، 5) من البند (ثانيًا) والفقرة (3) من البند (ثالثًا) والبند (رابعًا) من المادة (35) من الباب الرابع (الإعانات والعلاج الطبيعى والسلف) النصوص التالية :
الباب الثانى - (موارد الصندوق وكيفية استغلالها والتصرف فيها) :
مادة (5) - موارد الصندوق المالية :
(أ) الاشتراكات وتحصل على النحو التالى:
(1) اشتراكات الأعضاء بواقع (5%) من إجمالى الأجر الوظيفى والأجر المكمل شهريًا، وتتحمل زوجة العضو الموظفة العاملة (50٪) من جميع الخدمات العلاجية ما عدا الزوجة العاملة التى ليس لها غطاء علاجى سوى التأمين الصحى لاتتحمل تلك النسبة .
(2) يسدد العضو المحال إلى المعاش اشتراكًا سنويًا بواقع 1% من إجمالى المعاش السنوى، وتتحمل زوجة العضو الموظفة العاملة 50% من جميع الخدمات العلاجية ماعدا الزوجة العاملة التى ليس لها غطاء علاجى سوى التأمين الصحى لاتتحمل تلك النسبة .
(3) تسدد أسرة العضو المتوفى اشتراكًا سنويًا بواقع 1% من إجمالى المعاش السنوى وتتحمل زوجة العضو الموظفة العاملة 50% من جميع الخدمات العلاجية ماعدا الزوجة العاملة التى ليس لها غطاء علاجى سوى التأمين الصحى لاتتحمل تلك النسبة على أن تعفى أسرة العضو المتوفى من سداد اشتراك سنة ميلادية تالية من تاريخ الوفاة .
(ب) حصيلة الصندوق من الغرامات الجمركية والتعويضات وقيم الأشياء المصادرة بحد أدنى 75 مليون جنيه سنويًا وفى حالة عدم تحصيله أو عدم تحصيل جزء منه يتعين على مجلس إدارة الصندوق وقف العمل بهذا النظام وإعداد دراسة اكتوارية بفحص مركزه المالى واعتمادها من الهيئة فى ضوء الدعم المسدد للصندوق .
(د) الدعم المقدم من وزارة المالية بحد أدنى 50 مليون جنيه سنويًا، وفى حالة عدم تحصيله أو عدم تحصيل جزء منه يتعين على مجلس إدارة الصندوق وقف العمل بهذا النظام وإعداد دراسة اكتوارية بفحص مركزه المالى واعتمادها من الهيئة فى ضوء الدعم المسدد للصندوق .
الباب الرابع - (الإعانات والعلاج الطبيعى والسلف) :
مادة (35) :
أولاً - يتحمل الصندوق بالنسبة لعلاج العضو وأسرته النفقات الآتية :
(3) علاج الأورام بأنواعها وأمراض الدم الخبيثة وخدمات العلاج الكيماوى والإشعاعى لدى المستشفيات والمراكز المتعاقدة مع الصندوق بحد أقصى فى السنة مائتا ألف جنيه جرعات بروتوكول وزارة الصحة وبالنسبة للحالات التى لاتخضع لبروتوكول وزارة الصحة وحالتها تستدعى بروتوكول آخر يطبق عليها الحالات الاستثنائية بحد أقصى أربعمائة ألف جنيه فى السنة ويجوز لمجلس الإدارة زيادة المبلغ بعد العرض على المستشار الطبى للأورام .
(5) جراحة القلب وعمليات التوسيع بالبالون لدى المراكز المتخصصة وحسب الأسعار الموجودة باللائحة .
(6) جميع الجراحات والمناظير الجراحية عدا (جراحات التجميل-شفط الدهون) .
(9) عمليات استئصال (المرارة أو البروستاتا) تعامل طبقًا لتوصيف
العمليات الجراحية .
(10) عمليات زرع النخاع بحد أقصى مائة ألف جنيه .
(11) الحد الأقصى للعملية الواحدة شاملة عشرون ألف جنيه .
(12) علاج أمراض النساء عدا عمليات أطفال الأنابيب وعلاج حالات العقم حسب هذا النظام مع منح العضو ولادة واحدة أثناء خدمته وأيضا زوجته العضوة بحد أقصى ألف وخمسمائة جنيه للولادة الطبيعية وبحد أقصى ألفان وخمسمائة جنيه للولادة القيصرية، وعمليات الإجهاض وولادة جنين متوفى تعامل معاملة العمليات الجراحية ولاتحتسب ولادة .
(13) عمليات الأنف والأذن والحنجرة عدا (عمليات التجميل واستخدام الليزر فى تلك العمليات) وعمليات استئصال اللوزتين واللحمية شاملة بحد أقصى ألف جنيه لأقل من اثنا عشر عامًا وبحد أقصى ألفين جنيه لأكثر من اثنا عشر عامًا .
(16) علاج العيون :
(أ) عمليات العيون والليزر للعلاج لدى المراكز الطبية المتخصصة والمستشفيات حسب هذا النظام عدا عمليات تصحيح الإبصار والحول بالنسبة للأعضاء والأبناء كبار السن وعمليات زرع العدسة فقط بدون إزالة المياه البيضاء .
(ب) عملية زراعة القرنية بحد أقصى خمسة عشر ألف جنيه .
(ج) عملية كتاركت وزرع عدسة ألفان وخمسمائة جنيه .
(د) حقن للعين الواحدة ألف وخمسمائة جنيه .
(هـ) عدسة Icd فى الحالات التى يخشى فيها فقدان البصر بعد موافقة المستشار الطبى بواقع 50% من إجمالى التكلفة بحد أقصى خمسة وعشرون
ألف جنيه .
(17) علاج القلب :
(أ) عمليات القلب المفتوح بحد أقصى ثلاثون ألف جنيه .
(ب) قسطرة تشخيصية ألف وخمسمائة جنيه .
(ج) قسطرة علاجية (بالون + دعامة) أربعة عشر ألف جنيه .
(د) فى حالة تركيب دعامة إضافية بحد أقصى 3 دعامات ستة آلاف جنيه بخلاف العناية والمستلزمات وفى حالة توسيع بالون إضافى ألفين جنيه وفى حالة استخدام سلك مرشد ثلاثمائة جنيه .
(هـ) تركيب جهاز منظم ضربات قلب دائم بحد أقصى عشرون ألف جنيه .
(و) دراسة وكى فسيولوجى بالموجات للقلب بحد أقصى ثلاثون ألف جنيه .
(ز) قسطرة مخية بحد أقصى خمسة وعشرون ألف جنيه .
(ح) قسطرة الشرايين الطرفية شاملة بحد أقصى عشرون ألف جنيه فى حالة تركيب الدعامات .
(18) علاج الكبد :
عملية زرع الكبد بحد أقصى سبعون ألف جنيه .
(20) علاج الكلى :
عمليات زرع الكلى فى حدود (خمسون ألف جنيه كحد أقصى شاملة دون المتبرع).
وبيانها :
أربعون ألف جنيه كحد أقصى للعملية .
عشرة آلاف جنيه كحد أقصى للأدوية .
(21) الأجهزة التعويضية :
(أ) سماعة الأذن : يساهم الصندوق بقيمة ألفان وخمسمائة جنيه مرة واحدة كل ثلاث سنوات .
(ب) الجهاز التعويضى لأطراف القدم بالنسبة لشلل الأطفال بحد أقصى ستة آلاف جنيه ولمدة ثلاث سنوات، أما البتر تحت الركبة بحد أقصى عشرة آلاف جنيه ولمدة ثلاث سنوات والبتر فوق الركبة بحد أقصى عشرون ألف جنيه ولمدة ثلاث سنوات .
(ج) زراعة قوقعة أذن بحد أقصى ثلاثون ألف جنيه شاملة .
(د) جهاز تنفس صناعى (سباب) بحد أقصى ستة آلاف جنيه .
(22) صرف الأدوية للأمراض المزمنة التى قررها مجلس الإدارة كالآتى شهريًا :
(أ) الأورام غير الحميدة يكتفى بأدوية علاج الأورام فقط (فى حالة استخدام كولستومى وأكياس يساهم الصندوق بحد أقصى ألف جنيه شهريًا) .
(ج) القلب الحرج بحد أقصى أربعمائة جنيه وفى حالات ضعف عضلة القلب يكون الحد الأقصى ستمائة جنيه بالفحوصات الطبية (الإيكو يوضح أن عضلة القلب أقل من 30%) .
(هـ) الفيروس C يطبق بروتوكول وزارة الصحة بحد أقصى ألف جنيه .
(و) الروماتويد بنسبة 75% بحد أقصى أربعمائة جنيه .
(ح) التليف الكبدى بحد أقصى مائتان وخمسون جنيهًا .
(ط) جلطة أو ضمور بالمخ بنسبة 75% من العلاج بحد أقصى ستمائة جنيه .
(ي) الأمراض النفسية والعصبية بنسبة 75% بحد أقصى ثلاثمائة
وخمسون جنيهًا .
(ك) الصرع بنسبة 75% بحد أقصى مائتا جنيه .
(ل) التهاب الأعصاب المتناثر بحد أقصى خمسة عشر ألف جنيه .
(م) قصور فى وظائف الكلى بنسبة 75% بحد أقصى ألف جنيه .
(ن) علاج الالتهاب التقرحى للأمعاء (كبرونز) بنسبة 50% بحد أقصى
أربعمائة جنيه .
(س) حمى البحر المتوسط بنسبة 50% بحد أقصى مائتان وخمسون جنيهًا .
(ف) علاج جلطة أوردة الساق بنسبة 50% بحد أقصى أربعمائة جنيه .
(ص) علاج الشبكية والجلوكوما والتهاب العصب البصرى بنسبة 50% بحد أقصى مائتان وخمسون جنيهًا .
(ر) السدة الرئوية وحساسية الصدر بنسبة 50% بحد أقصى ثلاثمائة جنيه .
(ث) نقص المناعة (تيبس عمود فقرى- مناعة بكرات الدم البيضاء
والحمراء ...) بنسبة 50% بحد أقصى ألف جنيه .
(خ) قصر القامة للأطفال لوجود نقص هرمون النمو بنسبة 75% بحد أقصى ألف جنيه .
(ذ) علاج الصدفية بنسبة 50% بحد أقصى ثلاثمائة جنيه .
ثانيًا : مساهمة العضو :
(3) يساهم أصحاب المعاشات والأرامل بنسبة 5% من قيمة أى خدمة علاجية مقدمة على أن تسدد هذه المساهمة نقدًا لدى مقدم الخدمة العلاجية .
(5) الحوادث معفاة من سداد النسبة فى حالة وجود محضر شرطة يثبت ذلك ماعدا الاشتباكات بالسلاح والمشاجرات .
ثالثًا : علاج الأم الأرمل والمطلقة :
(3) فى حالة العائل الوحيد يسدد العضو اشتراكًا سنويًا خمسمائة جنيه للوالدة عند استخراج كارنيه والدته السنوى، أما فى حالة أنه ليس العائل الوحيد يسدد العضو اشتراكًا سنويًا مائتان وخمسون جنيهًا للوالدة عند استخراج كارنيه والدته السنوى .
رابعًا - أحكام عامة :
(1) يكون الحد الأقصى للمزايا المنصرفة شهريًا هو الموارد المحققة خلال العام وبحد أقصى 16.4 مليون جنيه .
(2) يتم صرف الأدوية طبقًا للبروتوكول المعتمد من وزارة الصحة .
(3) الابن المعاق ذهنيًا وحركيًا ويمنعه من العمل ولايعمل وليس له غطاء تأمينى وبعد سن 21 سنة يستمر فى الاستفادة من خدمات الصندوق .
(4) السماح بإصدار بطاقة عضوية للأبناء الذين خرجوا من الكارنيه على أن يتم التعامل نقدًا بأسعار التعاقد فى جميع الخدمات على أن سيتم سداد اشتراك سنوى قيمته مائة جنيه سنويًا ويتم التوضيح على الكارنيه (السداد نقدًا بسعر التعاقد) .
(5) عودة اشتراك الزوجة العضوة والتى تقدمت بطلب إلغاء الاشتراك من الصندوق دون المطالبة بأثر رجعى للاشتراكات .
ثانيًا : تضاف بنود جديدة (ض،ظ،غ،أ مكرر، ب مكرر، ج مكرر، د مكرر، هـ مكرر، و مكرر) للفقرة (22) من البند (أولاً) من المادة (35) من الباب الرابع (الإعانات والعلاج الطبيعى والسلف) نصوصها كالتالى :
الباب الرابع - (الإعانات والعلاج الطبيعى والسلف) :
مادة (35) :
أولاً - يتحمل الصندوق بالنسبة لعلاج العضو وأسرته النفقات الآتية :
(22) صرف الأدوية للأمراض المزمنة التى قررها مجلس الإدارة كالآتى شهريًا :
(ض) التهاب الأعصاب الطرفية بنسبة 75 % بحد أقصى مائتا جنيه .
(ظ) التخاطب وتحسين السلوك يحدد سعر الجلسة طبقًا لأسعار الصندوق التى يحددها المستشارين الطبيين .
(غ) حقن البوتكس فى حالات الشلل الدماغى بحد أقصى خمسة آلاف جنيه
فى السنة .
(أ مكرر) يسمح بالعلاج البيولوجى فى بعض الحالات بعد موافقة
المستشار الطبى .
(ب مكرر) فصل البلازما لأغراض الأمراض المناعية 75% بحد أقصى من قيمة آخر أسعار المؤسسة العلاجية .
(ج مكرر) الموجات التصادمية على العظام بحد أقصى 50% على مدار
12 جلسة سنويًا .
(د مكرر ) عمليات استعدال الحاجز الأنفى طبقًا لأسعار الصندوق ولتوصيف العمليات الجراحية .
(هـ مكرر) العلاج بالاكسجين المضغوط طبقًا لأسعار الصندوق .
(و مكرر) العلاج الطبيعى يحدد سعر الجلسة طبقًا لأسعار الصندوق .
ثالثًا - تلغى الفقرتين (15 ، 19) من البند (أولاً) من المادة (35) من الباب الرابع (الإعانات والعلاج الطبيعى والسلف) والبنود (ح،ي،ل،م،ن) من الفقرة (23) من ذات البند (أولاً).
مادة 2 - تسرى هذه التعديلات ابتداءً من التاريخ الذى قررته الجمعية العمومية للصندوق باجتماعها السالف الإشارة إليه .
مادة 3 - ينشر هذا القرار فى الوقائع المصرية ، ويعمل به من اليوم التالى لتاريخ النشر، وعلى الجهات المعنية تنفيذه .
رئيس مجلس إدارة
الهيئة العامة للرقابة المالية
د. محمد فريد صالح